Che cos’è Clinical Evidence Una risorsa unica Clinical Evidence raccoglie e sintetizza le informazioni basate sulle prove di efficacia e presenta alcune caratteristiche peculiari. La definizione dei suoi contenuti deriva da quesiti clinici più che dalla disponibilità di dati attendibili. Piuttosto che iniziare dalle situazioni nelle quali esistono le prove scientifiche di migliore qualità e riassumere quello che c’è a disposizione, abbiamo provato a identificare prima i quesiti clinici importanti e poi a riassumere le migliori prove necessarie a dare loro una risposta. La scelta di fondo è quella di rendere esplicite, invece che minimizzare, le aree grigie di mancata conoscenza. Per usare una frase di Jerry Osheroff, 1 che ha condotto gran parte della ricerca recente sui bisogni informativi dei medici, Clinical Evidence presenta sia la faccia nascosta sia quella illuminata della luna. Pensiamo sia utile sapere quando l’incertezza dipende dalle lacune delle conoscenze scientifiche piuttosto che dalle lacune del bagaglio culturale del medico. Non vengono formulate raccomandazioni di comportamento. E questo perché siamo convinti che riassumere le prove sia più utile che non dare raccomandazioni. L’esperienza del movimento delle linee guida ha fatto vedere che è quasi impossibile dare consigli adeguati per ogni situazione. Le differenze dei rischi di base dei singoli pazienti e la disponibilità locale di risorse e interventi richiedono sempre che la prova di efficacia sia contestualizzata e interpretata individualmente piuttosto che applicata in modo indiscriminato. Clinical Evidence fornisce il materiale grezzo per sviluppare linee guida cliniche applicabili caso per caso. In altre parole si potrebbe dire: “Noi forniamo le prove, voi prendete le decisioni”.
Complementare ma differente
Ci viene spesso chiesto in che cosa sia differente Clinical Evidence rispetto ad altre due fonti di informazioni basate sulle prove, ossia la Cochrane Library e le riviste di pubblicazione secondaria come ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Evidence Based Mental Health, Evidence Based Nursing ed Effective Health Care.
Clinical Evidence è complementare al lavoro della Cochrane Collaboration (CC) ma è allo stesso tempo differente poiché la CC produce e pubblica revisioni sistematiche di alta qualità di studi controllati.2 Clinical Evidence è stato in qualche modo definito la “versione più accessibile della Cochrane Library”, poiché parte da essa e da altre fonti di informazione di alta qualità e le raccoglie in un’unica sede e in una forma concisa.
Clinical Evidence è anche complementare alle riviste di pubblicazione secondaria che selezionano e riassumono gli articoli di qualità e importanza clinica migliori che appaiono nella letteratura medica mondiale ma, nel contempo, è diverso da queste.Tali riviste rappresentano un archivio di riassunti di singoli articoli, molti dei quali sono raccolti nel Best Evidence CD, in continua crescita. Clinical Evidence ha un approccio diverso.
Un progetto in evoluzione
Clinical Evidence è un progetto in continua evoluzione. Mentre abbiamo fatto ogni sforzo per assicurare che le ricerche fossero esaurienti e che le valutazioni degli studi fossero obiettive potremmo aver involontariamente omesso alcuni studi importanti. Ecco perché, per non fare affermazioni ingiustificate sull’accuratezza delle informazioni, utilizziamo frasi come “non abbiamo trovato alcuna revisione sistematica” piuttosto che “non c’è alcuna revisione sistematica”.
Aggiornare e ampliare CE
Clinical Evidence si modificherà per cercare di rispondere alle esigenze dei medici. Abbiamo provato ad anticipare queste esigenze, ma solo quando si comincerà davvero a utilizzare Clinical Evidence nella pratica quotidiana riusciremo a comprendere come svilupparlo nel migliore dei modi. Questo è il motivo per cui le vostre osservazioni sono per noi così importanti. Clinical Evidence è aggiornato e ampliato per accogliere riassunti di prove relative a ulteriori malattie, sindromi e quesiti clinici. Nel prossimo futuro intendiamo anche sviluppare versioni di Clinical Evidence che trattino esaurientemente di screening, diagnosi e prognosi.
Bibliografia
1. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MJ, et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999; 319:358-361.
2. http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htm Informazione indipendente e promozione farmaceutica La VI edizione del volume Clinical Evidence – la fonte delle migliori prove di efficacia per la pratica clinica – rappresenta una dimostrazione di continuità della funzione dell’AIFA nel fornire un’informazione indipendente, accompagnando il medico nella propria attività professionale e rendendolo meno solo nel percorso quotidiano verso una migliore pratica clinica. Gli operatori sanitari e il medico, in modo particolare, si trovano costretti a orientarsi all’interno di una offerta informativa che ha proporzioni enormi, spesso ridondante e settoriale e non sempre caratterizzata da indipendenza e da buona qualità. Inoltre, il dibattito sull’informazione farmaceutica e sulle sue possibili distorsioni coinvolge sempre più l’opinione pubblica oltre che gli operatori sanitari. A questo proposito, desta preoccupazione la proposta in discussione presso la Commissione Europea, di una norma che permetterebbe alle aziende farmaceutiche di informare direttamente i cittadini sui farmaci con obbligo di prescrizione. 1 L’informazione sui farmaci si può prestare infatti a elementi promozionali, talora poco trasparenti, soprattutto nei confronti dei soggetti più fragili. L’industria farmaceutica in Italia può contare su un apparato informativo molto consistente (circa trentamila informatori farmaceutici e diciottomila tra convegni e congressi sponsorizzati). 2Alcuni studi pubblicati in letteratura indicano che la sponsorizzazione della ricerca da parte delle industrie farmaceutiche in alcuni casi può influenzarne i risultati e le conclusioni, enfatizzando i benefici dei farmaci e ponendo un’attenzione insufficiente ai risultati negativi e agli effetti collaterali. 3,4 Tutto ciò non rimette in discussione la legittimità e il ruolo della informazione promossa dalle aziende farmaceutiche, che mantengono un ruolo rilevante nell’aggiornamento degli operatori sanitari sui nuovi farmaci; ma tale informazione non esclude, anzi rafforza, l’esigenza di un’informazione di carattere pubblico svincolata da interessi di mercato. Il medico ha bisogno di avere l’accesso a strumenti che permettano un’informazione completa, in grado di coprire anche i settori che non rispondono a interessi di mercato; per tale ragione devono essere rese disponibili al medico, in modo tempestivo e aggiornato, tutte le migliori prove di efficacia. E’ su questa premessa, e non in termini di contrapposizione, che si fa riferimento a un’informazione istituzionale, quale “informazione indipendente”. L’obiettivo principale dell’informazione indipendente non è produrre un’informazione “contro” la legittima attività promozionale dell’industria farmaceutica, ma di offrire un'informazione che rifletta il punto di vista dell’autorità sanitaria.
Uno strumento di lavoro
In questo contesto, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) assicura e promuove una serie di iniziative editoriali rivolte ai medici e agli altri operatori sanitari, iniziative basate sulla medicina delle prove di efficacia.
Tra le iniziative dell’AIFA maggiormente rilevanti vanno ricordate:
- Guida all’uso dei farmaci;
- Guida all’uso dei farmaci per bambini;
- Farmaci in gravidanza;
- Bollettino d’informazione sui farmaci – BIF;
- Reazioni – Newsletter di farmacovigilanza
- e ovviamente Clinical Evidence.
Quest’ultimo è concepito per condensare e aggiornare continuamente il meglio di quanto la ricerca clinica in tutto il mondo va producendo in termini di valutazione degli interventi per la cura delle diverse malattie. In un certo senso è come avere a disposizione per una rapida consultazione i migliori “maestri” esistenti.
Il rigore e l’autorevolezza internazionale delle fonti a cui attinge Clinical Evidence e l’adattamento alla realtà italiana, che ne sviluppa una propria originalità, lo rendono uno strumento affidabile per il medico che deve scegliere la terapia migliore.
La struttura del testo, basata su risposte a quesiti clinici, rende ragione della sua utilità nella pratica clinica. Queste caratteristiche confluiscono nel messaggio chiave dell’iniziativa: appropriatezza, cioè la capacità di utilizzare il farmaco adeguato in tutti coloro ai quali può giovare.
Dall’informazione alla formazione indipendente sull’uso razionale dei farmaci
Naturalmente l’AIFA è consapevole che una corretta informazione sui farmaci non può risolversi con la distribuzione passiva di materiale informativo, seppure di buona qualità. Vari studi, condotti a livello internazionale, volti alla verifica dell’impatto delle diverse iniziative di formazione rivolte al medico, indicano come l’efficacia sulle attitudini prescrittive dei medici sia tanto maggiore quanto più tali iniziative si basano su metodologie interattive.5
E’ per questa ragione che Clinical Evidence si è mosso verso una forma che consenta un maggiore coinvolgimento dell’utente, inserendosi nell’ambito dei programmi di formazione a distanza (FAD). Clinical Evidence è apparso fin dall’inizio come un prodotto gradito al medico e rispondente a tali esigenze per le seguenti ragioni:
- tra le fonti secondarie di informazione, ossia quelle che consentono di sintetizzare i dati originali provenienti dalla ricerca scientifica, Clinical Evidence è metodologicamente avanzata;
- la sintesi viene mediata attraverso quesiti clinici che riportano ai singoli casi che ogni giorno il medico incontra nella propria attività ambulatoriale; tale approccio garantisce una forma originale e particolarmente efficace per costruire percorsi formativi semplici, efficaci e allo stesso tempo completi, desunti dai dati presenti in letteratura;
- uno dei vantaggi di Clinical Evidence è quello di mettere in luce anche i limiti delle conoscenze attualmente presenti nell’ambito della ricerca e di segnare in tal modo le aree grigie, in cui l’operatore sanitario viene a trovarsi quotidianamente, che necessitano di ulteriore ricerca e ulteriori conoscenze.
Partendo da queste considerazioni è nato il progetto di formazione a distanza ECCE (http://aifa.progettoecce.it), che permette di trasformare l’informazione acquisita attraverso Clinical Evidence in crediti validi come Educazione medica continua (ECM).
Iniziative come questa6 proiettano l’AIFA nel panorama internazionale tra le Agenzie che hanno avviato programmi di informazione e formazione ambiziosi, che puntano all’appropriatezza e alla crescita culturale degli operatori sanitari.
Nello Martini
direttore generale Agenzia Italiana del Farmaco
1. European Commission – Enterprise and Industry Directorate General. Legal proposal on information to patients.
2. Agenzia Italiana del Farmaco. Scusate il ritardo. Bollettino d’informazione sui farmaci 2008;1:1.
3. Lexchin J, Bero LA, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. Brit Med J 2003;326:1167-70.
4. Yank V, Rennie D, Bero LA. Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study. Brit Med J 2007;335:1202-5.
5. Grimshaw JM, Shirran L, et al. Changing provider behaviour: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;39:II2-45.
6. Agenzia Italiana del Farmaco. Il Progetto ECCE tocca quota ottantamila: le esperienze di medici e infermieri in parallelo. Bollettino d’informazione sui farmaci 2007;1:3-7. Per un’informazione indipendente In questi ultimi anni l’offerta di informazione indipendente per gli operatori sanitari, anche grazie alle attività promosse dall’AIFA, è decisamente aumentata. Rispetto al 2001, quando il Ministero della Salute sostenne la prima traduzione sperimentale di Clinical Evidence ( CE), abbiamo un quadro più ricco anche perché il numero e la qualità delle iniziative locali di informazione indipendente promosse da ASL e regioni è cresciuto. Il quadro è, però, molto più complesso. Anzitutto perché la crisi finanziaria dei sistemi sanitari continua e i rischi di identificare l’appropriatezza degli atti medici con la scelta degli interventi meno costosi è forte. In secondo luogo perché l’agenda di ricerca continua a essere sbilanciata favorendo investimenti sulle malattie e condizioni a maggior ritorno commerciale e scotomizzando i quesiti e gli interventi più complessi. Più complesso, infine, per la sproporzione dei mezzi in gioco tra chi ha interesse a far crescere le pseudo domande e le false risposte del mercato della salute e chi cerca di promuovere un’idea di sanità sostenibile. 1In un’epoca in cui la produzione di revisioni sistematiche, documenti di consenso, linee guida, 2 protocolli di comportamento è in forte crescita, è bene chiarire come si colloca CE. Ideato e prodotto dal BMJ Publishing Group, CE è un testo basato su revisioni sistematiche di letteratura (la cosiddetta letteratura secondaria) e su singoli studi primari. CE non è una raccolta di linee guida o raccomandazioni. Cerca di non indicare regole di comportamento ma di fornire le informazioni utili a definire raccomandazioni di comportamento clinico condivise, rendendo esplicite le aree di incertezza. Un contributo fondamentale a CE viene dalle revisioni sistematiche prodotte dai gruppi della Cochrane Collaboration (CC), un’organizzazione no profit nata nel marzo 1993 a Oxford per raccogliere la sfida scientifica e culturale lanciata da Archie Cochrane, che si è speso per larga parta della sua carriera sostenendo l’assoluta necessità di mettere in atto meccanismi di sintesi continua delle conoscenze sull’efficacia degli interventi sanitari. 3 Il messaggio di Archie Cochrane era fin troppo chiaro: “se vogliono meritarsi la fiducia dei propri pazienti, medici e operatori sanitari devono interrogarsi criticamente sulle prove a favore o contro l’uso di qualsiasi terapia o intervento”. Gli amministratori, d’altro canto, non possono pensare di aumentare l’efficienza dei servizi se nella loro funzione di acquirenti e programmatori di prestazioni non sono in grado di distinguere ciò che è efficace da ciò che non lo è. Durante questi 15 anni la CC ha raggiunto traguardi importanti. Oltre 17.000 persone in oltre 100 paesi, organizzate in circa 50 gruppi multidisciplinari centrati su malattie e condizioni di salute specifici, collaborano alle attività della CC producendo ogni anno circa 1.200 nuove revisioni sistematiche. Revisioni sistematiche che – come Cochrane chiedeva – sono un esercizio esplicito di raccolta, analisi e valutazione critica delle migliori informazioni derivabili dagli studi clinici controllati condotti e pubblicati in tutto il mondo. 4 Con riferimento al numero 2 del 2008 sono oltre 5.000 le revisioni sistematiche disponibili nella Cochrane Library (il database aggiornato 4 volte l’anno che raccoglie le revisioni prodotte dalla CC). Inoltre, dal 2009, la CC inizierà a produrre revisioni sistematiche in campo di interventi diagnostici e anche “metarevisioni” (dette anche “umbrella reviews”), ovvero revisioni sistematiche complessive di intere aree terapeutiche. Contribuendo, con questo, ad arricchire l’armamentario informativo della EBM che finora si era invece indirizzata principalmente su singoli quesiti di terapia.
Il Centro Cochrane italiano (CCI)
Il CCI opera da circa 14 anni in Italia (con sede scientifica presso l’Istituto Mario Negri di Milano) per diffondere i concetti fondamentali della medicina delle prove di efficacia. Sono oggi oltre 600 gli operatori sanitari coinvolti, a vario titolo, nella preparazione di revisioni sistematiche Cochrane, con oltre 350 che figurano come autori o coautori.
Oltre a contribuire alla produzione scientifica della CC, il Centro Cochrane italiano ha anche collaborato con diverse istituzioni sanitarie nazionali e regionali in progetti di ricerca sanitaria, formazione, produzione e implementazione di linee guida, e si è anche impegnato nella promozione del dibattito scientifico e culturale attorno ai temi della EBM. Da ricordare, tra i più recenti, i convegni dedicati all’educazione medica continua in medicina (Bologna 2003); alla partecipazione dei pazienti e cittadini alle scelte in sanità (Firenze 2004); al contributo della EBM in campo diagnostico (Milano 2005); all’incertezza in medicina (Roma 2006) e, infine, alla trasparenza nella produzione, interpretazione e disseminazione delle informazioni scientifiche (Milano 2007).
Quali usi in prospettiva per CE?
Oltre alla valutazione formale della prima edizione di CE,5 è interessante discutere di un altro elemento di impatto misurabile. Da CE è nato infatti tre anni fa il Progetto ECCE che rappresenta una fonte ben consolidata di formazione a distanza per il medico italiano. Anche di questa iniziativa cercheremo di misurare, con tutta la gradualità necessaria, sia la diffusione sia l’efficacia. Per quanto riguarda la diffusione di ECCE, i risultati pubblicati sulla rivista PLoS Medicine nel 20076 indicano un enorme interesse e la capacità di soddisfare una domanda di informazione indipendente di oltre 35.000 medici italiani. Per valutare l’utilità formativa di ECCE è stato invece avviato un trial randomizzato (ICEKUBE).7 Lo studio prevede che i partecipanti, medici di medicina generale e specialisti, siano randomizzati a ricevere o meno l’intervento educativo ECCE per un periodo di tempo di 3 mesi. Trascorso questo periodo viene valutata, nei diversi gruppi, la conoscenza dei contenuti di EBM che ECCE si propone di veicolare. Sono stati coinvolti 197 medici, il reclutamento per lo studio è chiuso ed è in corso il follow up con la previsione di avere i risultati definitivi nel 2009.
Altri studi sono in fase di pianificazione da parte del gruppo di lavoro CCI-Zadig e saranno segnalati nella home page del sito di ECCE (http://aifa.progettoecce.it/) cercando di coinvolgere non solo i medici ma anche altre figure professionali come gli infermieri. Questo permetterà di valutare la generalizzabilità dei risultati per le diverse figure professionali coinvolte nell’erogazione delle cure.
Ci sono ulteriori aspetti che giustificano l’utilità di proseguire con l’aggiornamento e il potenziamento di CE nel SSN italiano. Dei circa 2.300 interventi analizzati in questa edizione e di cui si discute il grado di efficacia o inefficacia, quasi la metà (46%) sono classificati come “di efficacia non nota” e solo il 35% “di efficacia dimostrata o verosimile”. Del 10% almeno sappiamo con ragionevole certezza che la loro applicazione è legata più a danni che a benefici per i pazienti. Sarebbe interessante partire da questi dati per identificare le aree di reale incertezza e definire la loro relativa priorità per nuovi programmi di ricerca e per scegliere le aree nelle quali sono più urgenti programmi di audit dandosi – come ASL, regioni o anche singoli reparti o dipartimenti – l’obiettivo di aumentare l’utilizzazione degli interventi di efficacia documentata e di diminuire, specularmente, l’uso di quelli inefficaci.
Per quanto riguarda il primo punto va citato che, a partire dal 2007, l’AIFA ha inserito le revisioni sistematiche come area di ricerca nel Bando annuale per la ricerca indipendente sul farmaco,8 accettando il principio che un elemento fondamentale di un progetto di ricerca utile è sapersi indirizzare su aree di reale incertezza identificate attraverso un processo di analisi sistematica di tutta la ricerca già condotta.
Per informazioni sulle attività della Cochrane Collaboration e del Centro Cochrane Italiano consultare il sito www.cochrane.it
Alessandro Liberati
direttore Centro Cochrane italiano
Università di Modena e Reggio Emilia
1. Liberati A. Etica, conoscenza e sanità: evidence-based medicine tra ragione e passione. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2005.
2. Ballini L, Liberati A. Linee guida per la pratica clinica: metodologia per l’implementazione. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2004.
3. Cochrane AL. Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1999.
4. Grimshaw J. So what has the Cochrane Collaboration ever done for us? A report card on the first 10 years (editorial). Can Med Ass J 2004;171:747-9.
5. Formoso G, Moja L, Nonino F, Dri P, Addis A, Martini N, Liberati A. Clinical Evidence: un utile supporto informativo per i medici: i risultati di uno studio realizzato in dieci regioni italiane. Bollettino d’informazione sui farmaci 2003; X;3-4:138-42.
6. Moja L, Moschetti I, Liberati A, Manfrini R, Deligant C, Satolli R, Addis A, Martini N, Dri P. Using Clinical Evidence in a national continuing medical education program in Italy. PLoS Med 2007;4:e113.
7. ICEKUBE: Clinical Evidence continuous medical education: randomised educational trial of an e-learning program for transferring evidence based information in primary and secondary care (ISRCTN27453314). http://www.controlled-trials.com/ISRCTN27453314/icekube
8. AIFA. Bando per la ricerca indipendente sul farmaco, 2007. http://www.agenziafarmaco.it/wscs_render_attachment _by_id/111.86914.1186064130275ff10.pdf?id=111.86920.1186064130710 |
